Depuis Louise Brown il y a 40 ans en Angleterre (25 juillet 1978) et Amandine en France (24 février 1982), environ 7 millions d’enfants dans le monde ont été conçus grâce à l’assistance médicale à la procréation (AMP) et 500 000 en France. Dans notre pays, 5 % sont issus d’un don : le plus souvent de gamètes (spermatozoïdes ou ovocytes) ; rarement, d’embryons. À travers le don, la PMA (également appelée AMP pour Assistance Médicale à la Procréation) ouvre une possibilité inédite : la naissance d’enfants aux origines génétiques différentes d’au moins l’un des deux parents. Des prouesses techniques qui obligent au passage à redéfinir les modèles familiaux acceptables pour la société. En France, la révision en cours de la loi de bioéthique est l’occasion de débats passionnés. Les donneurs de gamètes doivent-ils rester anonymes ? Doit-on étendre les demandes de procréation aux couples homosexuels et aux femmes seules ? La loi en attente d’une ultime lecture devant le Sénat, vraisemblablement pas avant janvier 2021, doit trancher plusieurs de ces questions. 

Procréation : un choix de société

En France, 25 000 enfants naissent chaque année suite à une PMA. La révision de la loi de bioéthique pourrait augmenter ce nombre.

Pratiquée depuis 40 ans, la PMA (ou AMP) offre aux couples infertiles une chance inespérée de devenir parents (1) ; et aux couples fertiles risquant de transmettre une maladie grave et incurable, la possibilité de mettre au monde un bébé en bonne santé (2). Résultat : parmi les 800 000 enfants qui naissent chaque année dans notre pays, près de 25 000 sont issus de la PMA. En 1994, la France devient le premier pays au monde à se doter d’une loi de bioéthique pour notamment encadrer ces techniques d’aide à la procréation. Afin de prendre en compte les évolutions scientifiques et sociétales, cette loi est révisée une première fois entre 2002 et 2004, une deuxième fois en 2011 et une troisième fois actuellement.

La France (comme l’Allemagne, l’Autriche, l’Italie ou la Norvège) est marquée par un fort interventionnisme de l’État dans le domaine de l’AMP, qui en assure même la prise en charge financière. À l’inverse, aux États-Unis, en Australie ou au Brésil, l’État n’intervient pas ou très peu dans ce qu’il juge être du domaine privé.

Partout, l’évolution de ces pratiques questionne non seulement les experts scientifiques et médicaux mais aussi l’ensemble de la société. Ce qui est possible techniquement est-il toujours souhaitable ? La médecine doit-elle répondre à tout prix au désir d’enfant ?

(1) Principalement grâce à une fécondation in vitro avec don de spermatozoïdes ou d’ovocytes.

(2) Grâce à une fécondation in vitro et un tri d’embryons sur lesquels on a effectué un diagnostic pré-implantatoire ; autre possibilité, le don d’embryons.

amp

© Julien Tredan-Turini

Un bébé sur catalogue ?

Dans certains pays (États-Unis, Danemark…) ou sur des sites Internet comme cryosinternational.com, il est désormais possible de choisir des donneurs en fonction de leurs caractéristiques physiques et intellectuelles. Toutefois, l’intelligence ou les traits de caractère n’obéissent pas à un déterminisme génétique simple et sont fortement influencés par l’environnement. On est donc encore loin du « bébé à la carte »…

© Shutterstock/Africa Studio

pieds bebe

Les « enfants du don » en augmentation

Dans notre pays, environ un enfant sur 600 est conçu grâce à un don
de gamètes. Les trois quarts proviennent d’un don de spermatozoïdes.

L’aide médicale à la procréation (AMP) peut conduire à la naissance d’enfants aux origines génétiques différentes d’au moins l’un des deux parents. En effet, dès lors que l'infertilité concerne au moins l'un des membres du couple, le don de gamètes, voire d’embryons, devient possible comme lorsqu’il y a un risque de transmettre une maladie grave à l’enfant.

En France, 5 % des enfants nés par AMP en 2015 provenaient d’un don, soit 1 254 naissances sur les 800 000 naissances de cette année-là. Plus des trois quarts (971) étaient issus d’un don de spermatozoïdes, 20 % (256) d’un don d’ovocytes et 2 % (27) d’un don d’embryons. Ainsi, dans notre pays, environ 1 enfant sur 600 est conçu grâce à un don de gamètes ou d’embryons. Si le don de sperme se pratique depuis les débuts de l’AMP, les dons d’ovocytes et d’embryons n’ont été initiés que dans les années 1980. Jusqu’en 2011, il fallait être déjà parent pour pouvoir donner ses gamètes. Mais pour élargir et rajeunir le vivier de donneurs, le législateur a introduit la possibilité que le donneur ou la donneuse, majeur(e), n’ait pas procréé.

L’AMP avec les gamètes d’un donneur fait l’objet d’une procédure particulière avec, pour les futurs parents, la signature d’un consentement écrit devant un juge ou un notaire. Pour l’accueil d’embryons, une décision judiciaire est nécessaire, ce qui rapproche ce mode de procréation de l’adoption. Enfin, seuls les couples ayant eu recours à une fécondation in vitro et dont un ou plusieurs embryons n’ont pas été utilisés peuvent, s’ils le souhaitent, faire don de ces embryons surnuméraires. Le double don (don de spermatozoïdes et d’ovocytes), qui permettrait de concevoir des embryons ex nihilo, reste interdit.

carte

© Julien Tredan-Turini

ovocyte

Gamètes en stock

La congélation des gamètes (spermatozoïdes et, plus récemment, ovocytes, cf. photo) permet à des personnes malades devant subir des traitements médicaux lourds de préserver leur fertilité pour l’avenir.

En France, l’autoconservation des ovocytes est désormais possible pour des femmes non malades, à condition qu’elles fassent don d’une partie de leurs ovocytes aux femmes qui en ont besoin. Face au recul de l’âge moyen des femmes à la première naissance et des difficultés liées aux grossesses tardives, faut-il accepter l’autoconservation dite « de précaution » pour toutes les femmes qui le désirent ?

Oui, estime l’Académie de médecine, contrairement au Comité consultatif d’éthique qui reste hostile à cette possibilité. Une disposition en ce sens est en cours d’examen au Parlement, dans le cadre de la révision de la loi. 

© Pascal Goetgheluck/SPL/Cosmos

D’un pays à l’autre, les lois divergent

Certains pays autorisent les couples homosexuels et les femmes seules à avoir un enfant.

En France, seuls les couples hétérosexuels en âge de procréer, infertiles ou à risque de transmettre une maladie grave, peuvent bénéficier de dons de gamètes ou d’embryons. Mais de nombreux pays comme la Belgique, les Pays-Bas, l’Espagne, le Danemark ou les États-Unis autorisent la procréation assistée hors contexte médical, afin de permettre à des femmes seules, des couples de femmes ou des couples hétérosexuels (dont la femme est ménopausée) d’avoir un enfant ; voire à des couples d’hommes de recourir à des « mères porteuses ».

De ce fait, de plus en plus de personnes traversent les frontières afin d’obtenir ce qui est interdit dans leur pays. Ainsi, 5 à 20 % des patientes des cliniques de reproduction belges sont des Françaises, soit des femmes seules, soit des couples de femmes. Faut-il prendre en compte l’importance croissante de l’homoparentalité dans notre société et accepter de traiter ces « formes sociologiques d’infertilité » ? Faut-il à l’inverse s’opposer à ces demandes sociétales d’AMP ?

Les réponses à ces questions dépassent largement le champ de la médecine et de la bioéthique. Il s’agit avant tout d’un choix politique et social : ce qui est en jeu, c’est la pluralité des modèles familiaux acceptés, ou pas, par la société. Dans son avis de juin 2017, le Comité consultatif national d’éthique s’est prononcé en faveur d’une ouverture de l’AMP aux couples lesbiens et aux femmes seules. Une mesure que l'Assemblée Nationale a votée en seconde lecture.

Vers une levée de l’anonymat ?

En France, les dons de gamètes sont anonymes mais la question se pose d’une levée partielle ou totale de cet anonymat, comme dans d’autres pays.

Une fois arrivés à l’âge adulte, certains enfants issus d’un don de gamètes revendiquent le droit d’accès à l’identité du donneur. Aux États-Unis, un suivi sur dix ans portant sur 265 familles révèle que 35 % des enfants issus d’un don non anonyme le demandent (1). En France, les dons de gamètes sont anonymes mais la question se pose d’une levée, totale ou partielle, de cet anonymat. Pour certains spécialistes, cela risquerait d’entraîner une baisse des dons, déjà insuffisants au regard de la demande. Un risque qui n’a, semble-t-il, pas été observé dans les pays qui ont levé l’anonymat : Royaume-Uni, Suède, Australie (2).

Autre crainte : le retour au secret des origines chez les couples redoutant l’irruption du donneur dans leur vie familiale. En Suède, premier pays à avoir levé l’anonymat en 1984, 90 % des parents receveurs de dons considéraient en 2011 qu’il fallait informer l’enfant mais seuls 16 % l’avaient fait quatre ans après la naissance (3). En France, un suivi sur dix ans au centre d’AMP de Marseille révèle que 38 % des parents ont informé leur enfant qu’il est issu d’un don de gamètes (4).

Plusieurs solutions peuvent être envisagées : maintenir un anonymat strict (modèle français actuel) ; donner accès à des éléments non identifiants (comme en Espagne) ; donner accès à l’identité de son donneur à toute personne majeure née de don qui en fait la demande (comme en Suède) ; ou encore la solution dite du double guichet (comme en Islande), avec des donneurs anonymes et non anonymes.

(1) Fertility and Sterility, Vol. 107, 2017
(2) Rapport du groupe de travail Filiation, origines, parentalité, par Irène Théry, 2014
(3) Human Reproduction, Vol.27, 2012
(4) Fertility and Sterility, Vol. 108, 2017

Faut-il rétribuer le don de gamètes ?

Dans notre pays, le don de gamètes s’effectue à titre bénévole mais face au manque de donneurs, ce principe est régulièrement remis en cause.

En France, le principe du bénévolat constitue un des piliers de la législation bioéthique valable pour tous les dons d’éléments du corps humain. Donc le don de gamètes est un acte altruiste non rémunéré. Seuls sont pris en charge les frais occasionnés lors du don (traitements, consultations, transports…). Le recours à l’assistance médicale à la procréation (AMP) est également gratuit pour les bénéficiaires.

La plupart des autres pays (Espagne, États-Unis, Islande, Japon, Danemark…) ne partagent pas ce principe éthique et rémunèrent les donneurs. Les hommes reçoivent généralement entre 40 et 80 euros par don de sperme alors que les femmes obtiennent de 800 à 10 000 euros (selon les pays, les cliniques…) pour leurs ovocytes. En effet, contrairement au don de sperme, le don d’ovocytes nécessite un traitement médical lourd (stimulation ovarienne) et un prélèvement chirurgical qui ne sont pas anodins pour la femme.

En France, les donneuses sont rares. En 2015, on comptait 540 donneuses pour 3334 demandes de couples hétérosexuels, d’où des délais d’attente de deux à cinq ans et des couples qui se rendent de plus en plus fréquemment à l’étranger. Face à ce phénomène, le principe du bénévolat est périodiquement remis en cause. Selon certains experts, une meilleure compensation financière des donneuses ainsi que des campagnes régulières d’information permettraient d’éviter la pénurie chronique d’ovocytes. De son côté, le Comité d’éthique (1) s’est prononcé contre une rémunération des dons de gamètes, craignant des dérives commerciales.

(1) Avis n° 126 du Comité consultatif national d’éthique, juin 2017

infographie

© Julien Tredan -Turini

Gamètes artificiels en vue

Dans le futur, on peut imaginer que la fabrication de gamètes au laboratoire, à partir de prélèvements cellulaires chez les futurs parents, pourrait éviter le recours au don et régler le problème de pénurie. En 2015, une équipe française a ainsi réussi à obtenir des spermatozoïdes à partir de cellules testiculaires prélevées chez des hommes infertiles (photo). Reste toutefois à vérifier si ces gamètes artificiels sont bien fonctionnels et pourront un jour produire des embryons sains.

© Marie-Hélène Perrard/Kallistem/CNRS

gamete

Vers de nouvelles parentés ?

Parents sociaux, parents biologiques, « mères porteuses »… L’AMP questionne notre système traditionnel de filiation.

Les techniques d’assistance médicale à la procréation (AMP) avec l’intervention d’une tierce personne introduisent un nouveau type de filiation qui ne relève ni de l’adoption, ni de la procréation naturelle. Alors que l’adoption a pour objectif de donner une famille à un enfant qui en est privé, l’AMP avec donneur est avant tout une aide à procréer, quelle que soit l’origine des gamètes, voire le ventre dans lequel se déroule la grossesse (dans les pays où la gestation pour autrui est autorisée).

L’AMP crée ainsi, en plus des parents sociaux à l’origine du projet parental, des « parents biologiques » ou des « mères porteuses ». Les pluriparentalités étant perçues comme difficiles à vivre ou instables, de nombreuses législations cherchent à privilégier la filiation sociale à la filiation biologique, en effaçant par exemple toute trace des donneurs de gamètes. La parenté est de fait conférée à ceux qui ont la responsabilité de l’enfant. Les revendications des femmes seules ou des couples homosexuels d’avoir un enfant vont d’ailleurs le plus souvent dans le même sens, même si elles s’éloignent toujours plus du modèle séculaire de la famille. De fait, ces nouvelles pluriparentalités questionnent en profondeur notre système classique de filiation.

Gestation pour autrui en débat

Aux États-Unis comme au Canada, de plus en plus de demandes de « mères porteuses » (gestation pour autrui ou GPA) proviennent de couples homosexuels ou d’hommes seuls. Certaines agences privées visent spécifiquement cette clientèle masculine : elles organisent le recrutement des « mères porteuses », procèdent aux fécondations in vitro et établissent les contrats juridiques pour un coût total variant de 30 000 à 100 000 euros.

En France, où cette pratique est interdite, la plupart des institutions estiment que la GPA est une forme de marchandisation du corps humain qui porte atteinte à l’intégrité de la « mère porteuse ». Mais le débat reste vif.

© Lawidjaja rudy/Sipa

couple
casque

Du don… à l’autoconservation des ovocytes

La congélation d’ovocytes pour des raisons non médicales est possible en France sous certaines conditions. Explications de Véronique Fournier, directrice du centre d’éthique clinique de l’hôpital Cochin, à Paris.