Il n'existe pas de médicament sans risque. L'important devant un traitement, c'est de s'assurer qu'il apporte plus de bienfaits que d'effets indésirables. Souvent, cette balance bénéfice-risque est simple à évaluer. Pour certains médicaments, c'est plus complexe. C'est le cas du THM, le traitement hormonal de la ménopause. 

— Les discours sur la ménopause et le THM sont assez variés et contradictoires. Ça perd beaucoup les femmes qui ne savent plus trop qui croire ni quoi penser de ces traitements. La composante essentielle dans les THM, c'est l'œstrogène. Il y a généralement 2 hormones. Mais l'œstrogène joue sur les symptômes de la ménopause et le risque des différentes maladies. Ces traitements sont utilisés depuis les années 60. Le THM était vu comme la panacée n'ayant que des avantages. Ça empêchait de vieillir, protégeait des maladies cardiovasculaires, prévenait l'ostéoporose. Beaucoup d'avantages, peu d'inconvénients. Avant les années 2000, 50 à 70% des femmes ménopausées utilisaient un traitement de la ménopause, à prendre jusqu'à la fin de la vie. En 2002, un essai américain a montré, contre toute attente, que les traitements de la ménopause augmentaient le risque cardiovasculaire, alors qu'on pensait l'inverse. Il a aussi montré qu'ils augmentaient le risque de cancer du sein. Ça a porté un coup d'arrêt à la prescription de THM, en France et partout dans le monde. Les prescriptions se sont effondrées et ont baissé jusqu'à récemment. Les conclusions de l'essai de 2002 ternissent encore aujourd'hui la réputation des THM en France. Elles sont depuis largement critiquées. 

— Les résultats de l'étude WHI ne sont pas transposables en France. Il a inclus des femmes relativement âgées. Aujourd'hui, les femmes que l'on traite n'ont pas 60 ou 65 ans. On les traite en tout début de ménopause, en moyenne, à 50 ans. Et on utilise des molécules différentes en France : pas les œstrogènes de l'essai américain, et des progestatifs différents également. On utilise beaucoup les œstrogènes par voie cutanée, sous forme de patch ou de gel. Alors qu'aux USA, dans l'étude WHI, c'était par voie orale. Ça change aussi l'impact des molécules sur le risque de cancer ou de maladies cardiovasculaires. Une minorité a recours aux THM en France mais les prescriptions réaugmentent. Ces médicaments ont de réels intérêts. 

– Les bénéfices connus des THM, c'est la quasi ou totale disparition des effets secondaires de la ménopause : bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, sécheresse vaginale, etc. C'est la raison qui pousse vers ces traitements. Autres bénéfices de ces traitements, en France ou ailleurs : une relative protection de l'os contre l'ostéoporose et les fractures. Malgré cela, la prise de THM peut mener à de forts effets indésirables. 

— Les risques sont à plus long terme. On a pas mal d'éléments sur le risque de cancer du sein, de l'ovaire, les thromboses veineuses. Mais il faut regrouper tout ça pour savoir où penche la balance. C'est dur de savoir quel poids donner, par exemple, au cancer du sein par rapport aux bouffées de chaleur. Il y a une tendance à réhabiliter - un terme qu'on entend beaucoup - les traitements de la ménopause. Je pense que c'est peut-être prématuré d'avoir un discours très rassurant, qui minimiserait les risques. On manque d'informations pour dire de quel côté penche la balance, risques ou bénéfices. Pour tenter de répondre à cette question, Agnès Fournier travaille sur les données de la cohorte E3N, la plus grande étude épidémiologique dédiée à la santé des femmes en France. Lancée par l'Inserm il y a plus de 35 ans, cette cohorte regroupe 100 000 femmes nées entre 1925 et 1950. Pour assurer le suivi, les participantes remplissent de longs questionnaires tous les 2 ou 3 ans. 

– Voici le 1er questionnaire E3N qui a été envoyé aux femmes. Les choses ont évolué, évidemment, avec la technologie. Aujourd'hui, nos questionnaires ressemblent plus à ça. On s'intéresse de façon assez récurrente aux mêmes facteurs de risque. On leur demande de remplir régulièrement leurs poids et antécédents de maladies. Elles doivent déclarer si elles ont eu des cancers lors du suivi. On les a interrogées au début sur leur nombre d'enfants, à quel âge, quels traitements hormonaux elles avaient pris. Les données collectées sont numérisées, nettoyées puis intégrées dans des logiciels d'analyse statistique. Le but ? Évaluer la part de chaque facteur dans le développement de maladies, notamment de cancers. 

– Dans l'étude E3N, on observe que le risque de cancer du sein avec les traitements français n'était pas ou très peu augmenté pour des durées de traitement de moins de 5 ans. Mais en contrepartie, ils augmentent le risque de cancer de l'endomètre ou de l'ovaire. Ce sont des cancers moins fréquents mais associés à une plus mauvaise survie. Comment prendre en compte et évaluer le cancer du sein qui est plus fréquent, mais dont on meurt moins, et de l'autre côté, le cancer de l'ovaire ou de l'endomètre, beaucoup moins fréquents, mais associés à une mortalité plus élevée. C'est là que le choix est très difficile, car individuel et vraiment compliqué. Il dépend de la gêne provoquée par les bouffées de chaleur, les sueurs nocturnes, etc. Une femme asymptomatique n'a pas intérêt à prendre ce traitement à moins qu'elle soit très "joueuse" au point de prendre le risque de développer une maladie, tout en espérant en éviter une autre. Les traitements de la ménopause sont utilisés depuis les années 60. On ne va peut-être pas assez vite pour accumuler des connaissances sur ces traitements-là. Ce serait bien que ça s'accélère. Le groupe d'études EPI-PHARE travaille sur une synthèse de la balance bénéfice-risque des THM grâce aux données de l'assurance maladie. En attendant ces résultats courant 2027, que retenir des recherches françaises sur ces médicaments controversés ? Aujourd'hui, les recommandations officielles pour la prise de traitement hormonal de la ménopause, c'est de traiter pour la durée la plus courte possible et à la dose minimale efficace. Ça veut dire, pour un traitement à durée courte, quelques mois ou années, selon le besoin, on n'a quasiment pas de risques et le bénéfice principal : une amélioration de la qualité de vie grâce au soulagement des effets secondaires. Je préférerais que le THM soit la panacée, ce serait beaucoup plus simple, mais ce n'est pas le cas. Il faut l'accepter et faire avec.